Le 15 février dernier, la Mutualité française Centre a organisé à Orléans une Réunion d’Information Thématique (RIT) sur les conséquences de la mise en œuvre du schéma directeur du système d’information de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS).
Celle-ci prévoit dans son projet d’évolution de son système d’information un dispositif qui centralise les échanges avec les professionnels de santé. Cette architecture menace notamment l’accès direct des complémentaires aux données de remboursement.
Ce nouveau schéma rompt avec la logique actuelle de gouvernance partagée entre les complémentaires et l’assurance maladie dans leurs échanges avec les professionnels de santé.
Depuis 2000, la Fédération nationale de la Mutualité française fait partie aux cotés des régimes obligatoires, du Groupement d’Intérêt Economique (GIE) Sesam-Vitale pour développer des outils communs d’échange de flux avec les professionnels de santé. Actuellement, une demande de remboursement électronique de consultation (ou d’un acte) est adressée par le professionnel de santé simultanément à l’envoi de la feuille de soins électronique à l’assurance maladie obligatoire grâce à Sesam-Vitale 1.40. Ce dispositif offre aux mutuelles des échanges directs avec les professionnels de santé pour les données de remboursement. Ses échanges passent par un routeur (Imars) qui assure la neutralité des échanges.
La Cnam veut remettre en cause cette architecture via le programme « portail professionnels de santé » supporté par son propre routeur. Si l’objectif est de simplifier la relation avec les professionnels de santé, ces téléservices porteront sur la globalité de celle-ci comme les droits aux prestations et la facturation. De fait, la Cnam TS recevrait seule et en premier chef les flux d’informations destinées aux organismes complémentaires, quelles que soient les prestations remboursées et même celles qu’elle ne rembourse pas.
Les mutuelles se retrouveraient ainsi en situation de dépendance vis-à-vis du régime obligatoire avec comme risque majeur d’êtres limitées dans l’exercice de leur métier : accès à des prestations non reconnues par les régimes obligatoires, à des services liés au conventionnement, à de nouveaux modes de remboursement, etc…
La Cnam TS se positionne sans concertation avec les organismes de complémentaires santé. Les transporteurs médicaux sont les premiers ciblés par ce schéma avant de s’étendre aux autres professionnels de santé. La Mutualité française, appelle les mutuelles à accélérer le déploiement de la demande de remboursement électronique et la diffusion des droits mutualistes en carte Vitale. Elle les invite également à s’engager dans les services en lignes en s’appuyant sur le routeur Imars qui permet une neutralité. Pour finir, la Mutualité française interpelle les pouvoirs publics sur la nécessité de pérenniser la gouvernance partagée des systèmes d’information.
